众说纷纭,韩东听着,眉头紧锁,他走出帐篷,来到事故撞击点附近。
赵德柱正趴在地上,仔细查看铁轨上的擦痕和散落的部件。
“老赵,有什么发现?”
赵德柱抬起头,指着轨道上一处明显的刹车轨痕和散落的沙土:“韩处,你看,货车制动距离很短,司机发现险情后肯定拼尽全力刹车了。
但关键是,为什么这么晚才发现前车,信号机我们查了,现在显示是红灯。
但事故后是否被人为动过,或者当时是否故障显示绿灯,需要技术鉴定,另外,这个弯道,确实是个盲区。”
这时,一个满身油污的老工人被王友带了过来,他是最先赶到现场的养路工。
老工人心有余悸地说:“领导,我听到响声跑过来,就看到车撞上了,那个信号机……我平时巡道,好像听人嘀咕过,说有时候不太灵光,但报修了也没见马上来修……”
这话引起了韩东的高度警惕,信号机,这是关键。
他立即下令:“老赵,重点勘查信号机和相关电路,提取一切可疑痕迹,老王,找当时在附近作业的所有工人,详细询问近期信号机的情况,要快!”
现场勘查和取证工作紧张进行着,天色渐晚,探照灯亮起,将事故现场照得如同白昼。
深夜十一点多,经过全力抢修,线路终于抢通,第一趟单机列车缓慢通过事故地段,标志着最艰难的阶段过去。
但事故调查才刚开始,初步勘查和技术分析指向了几个可能。
信号设备存在隐性故障或显示异常的可能性较大;司机了望条件差、制动不及是直接原因。
相关安全管理和设备维护环节可能存在漏洞,更深层次的原因,需要更专业的检测和更深入的调查。
韩东和赵德柱等人一直坚守到次日凌晨,初步固定了现场证据,才拖着疲惫不堪的身体返回局里。
第二天,事故调查组正式成立,由安监部门牵头,保卫、机务、车辆、工务、电务等部门参加。
韩东作为保卫处代表,负责秩序维护和配合调查,后续的调查更加复杂细致,需要模拟实验、技术鉴定、人员询问、台账核查……
调查工作远比现场处置更繁琐、更熬人。
每天不是开会就是跑现场,不是查台账就是问笔录,各种技术鉴定、数据模拟、原因分析,牵扯大量精力。
韩东作为保卫处代表,主要负责维护调查秩序、配合询问相关人员、协调各方关系,同时也要从安全保卫角度审视事故暴露出的管理漏洞。
他发现,这起事故表面看是突发的行车冲突,但深挖下去,确实暴露出不少问题。
信号设备日常检修记录不全,有漏检、简化修的情况;司机反映了望条件差的问题早有上报,但整改拖沓;基层班组安全教育有时流于形式……
调查持续了将近一个月,最终的事故鉴定报告几易其稿。
结论倾向于“综合性责任事故”,主要原因是信号设备隐性故障未能及时发现排除。
次要原因包括司机了望不彻底、调度命令传达确认环节存在瑕疵、相关安全管理制度执行不到位等。
报告提出了十几条整改措施,涉及设备更新、制度完善、人员培训等多个方面。
报告上报部里后,相关的处理决定也下来了,主管电务的副司长记过,电务段长撤职,相关技术人员、当班调度、司机等都受到了不同程度的处分。
部里召开了各部门安全会议,通报事故情况,强调吸取教训,狠抓整改落实。
事故的风波渐渐平息,但留给韩东的思考却没有停止。
他利用处务会的机会,组织全处同志结合这起事故,深入讨论了如何进一步发挥保卫处在安全生产中的监督、检查和促进作用。
大家提出,保卫处不能只当“消防队”,事故发生了再去查,更要当好“预防针”。
要主动介入铁路各部门的安全管理的各个环节,加强日常的监督检查,及时发现苗头性、倾向性问题。
在韩东的推动下,保卫处调整了工作思路,加大了对各业务系统安全制度执行情况的监督力度。
特别是对重点行车设备、关键作业环节的安全措施落实情况,进行不定期的明察暗访。
韩东自己也带头下去,他检查时不光听汇报、看记录,更注重现场核实,有时会突然出现在某个小站的道口或信号楼。
查看交接班记录、测试设备性能、询问作业人员应急处理流程。
这种不打招呼的检查,起初让一些基层单位感到紧张,但时间长了,大家也理解了,这是动真格抓安全。
这天,韩东带着赵德柱不请自来,到了城郊一个四等小站的信号工区。
工区长是个老工人,姓刘,看到韩东他们,有点意外,赶紧迎出来。
“韩处长,您怎么来了?”
“老刘,别紧张,就是随便看看,了解了解咱们工区日常维护的情况。”韩东笑着和他握手,走进狭窄的工区值班室。
墙上挂着规章制度和设备示意图,桌上放着厚厚的检修记录本。
韩东随手拿起一本最近的检修记录翻看,一边看一边问:“老刘,最近信号设备运行怎么样,有没有出现什么异常情况,比如显示不稳、误动之类的?”
刘工长搓着手:“大问题没有,就是有架信号机,偶尔有点闪动,不严重,我们已经报修了,上面说等配件。”
“报修单我看看?”韩东问。
刘工长赶紧从抽屉里翻出一张皱巴巴的报修单,日期是半个月前,韩东看了看,问题描述比较笼统。
“走,老刘,带我们去看看那架信号机。”韩东放下记录本。
一行人来到站外线路旁,那架老旧的臂板信号机矗立在夕阳下。
韩东仔细看了看机构,又让工区的人模拟操作了几下,果然发现转换时有时会卡顿一下。
“老刘,这问题说大不大,说小不小,万一关键时候卡住,就是大事。